martes, 28 de mayo de 2013

CIRUGÍA Y DIABETES MELLITUS TIPO 2

Durante la semana del 20 al 24 de Mayo del presente año se realizó por primera vez en la historia del Perú el V Congreso Latinoamericano de la IFSO (Internation Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders). Dicho evento sucedió en la ciudad del Cuzco y participaron más de 400 personas entre cirujanos, endocrinólogos, psicólogos y nutricionistas; la mayoría extranjeros además de los ponentes invitados que fueron más 20 cirujanos de obesidad de Chile, Brasil, Argentina, México, USA y España. Tengo el honor de mencionar que fui partícipe de dicho congreso pues ha sido considerado por muchos de los profesores invitados como el mejor hasta hoy; pues la sede, la organización, los temas médicos de actualización y los ponentes han tenido un nivel altísimo en cuanto a conocimiento; dando pie a discusiones importantes y unificación de criterios para homogenizar tratamientos quirúrgicos contra la Obesidad a nivel Mundial.

Se tocaron varios temas relacionados a la obesidad, a sus tratamientos y a lo difícil que es manejar y mantener la disminución del peso de los pacientes obesos luego de ser operados independientemente a la técnica utilizada. Sin embargo se concluyó en términos generales que las técnicas con componente restrictivo y malabsortivo (mixtas) son las que presentan mayor pérdida del exceso de peso y menor tasa de reganancia de peso  a diferencia de las técnicas puramente restrictivas como la manga gástrica pero, que son las que más índice de complicaciones presenta. De igual modo ambas son válidas, cada técnica tiene sus indicaciones y cada caso deberá individualizarse. El principal problema de las cirugías de obesidad es que ninguna técnica garantiza un mantenimiento del nuevo peso después del año luego de haber perdido gran parte del exceso de peso pues el tratamiento consiste de un manejo multidisciplinario. Mucho depende del tipo de vida que el paciente lleve, los hábitos alimenticios y deportivos, del grado de sedentarismo, y del tipo de comida que ingiera a diario y actualmente se está hablando del componente genético que cada persona presenta para ganar peso incluso ingiriendo una adecuada cantidad de calorías diarias pues hay personas que ganan más peso que otras.

La cirugía contra la obesidad fue descrita y utilizada para disminuir el exceso de peso del cuerpo como objetivo principal sin embargo junto con ello, y como consecuencia se observó que dicha cirugía resolvía o mejoraba ciertas enfermedades que los pacientes obesos presentan como el desgaste de las articulaciones, la dificultad para respirar, trastornos psicológicos, la hipertensión arterial, el colesterol elevado y sobretodo la Diabetes Mellitus tipo 2. Es por este motivo que actualmente dicha rama de la cirugía se denomina como Cirugía de Obesidad y  desordenes Metabólicos. El principal es la Diabetes Mellitus pues un 70% de casos se han resuelto sin uso alguno de medicamentos y 20% de casos han mejorado considerándolo actualmente como tratamientos contra la diabetes. Concluyen  además que si la cirugía tiene como principal objetivo la cura de la Diabetes  Mellitus tipo 2 en pacientes no obesos, no es necesario bajar mucho exceso del peso y en algunas casos basta solo con 6 kilos y que a menor tiempo de enfermedad, mayor es la tasa de resolución pues existen daños en algunos órganos que son irreversibles luego de un tiempo.


Lo cierto es que en esta rama de la cirugía el Perú está evolucionando detrás de países como Brasil y Chile en Sudamérica y que dichos eventos internacionales son un gran paso en nuestro desarrollo en salud a pesar de que los conocimientos sobre el porqué de algunas reacciones del cuerpo humano frente a la obesidad sean aún insuficientes como lo recalcaron varios ponentes internacionales.

martes, 13 de noviembre de 2012

¿ES LA MANGA GÁSTRICA LA MEJOR OPERACIÓN CONTRA LA OBESIDAD? ¿GOLD STANDARD?


Existe una variedad de cirugías contra la obesidad mórbida, unas más complejas que otras, en donde por cierto se obtienen mejores resultados en lo que respecta a la baja de peso, pero hay que recordar que mientras más compleja es la cirugía mayor es la probabilidad de tener complicaciones aún en las mejores manos del mundo. Hay que recordar que el cirujano puede ser excelente, pero la tela, es decir el ¨factor paciente¨, tiene una serie de condiciones que en ocasiones hacen difícil la cicatrización y se pueden presentar complicaciones.

Históricamente se empezó en el mundo por los años sesenta con unos bypass intestinales que muchos de ellos tuvieron que ser revertidos debido a las graves complicaciones nutricionales que presentaban los pacientes. En los ochentas se empieza en la Universidad de Iowa a hacer grandes series de casos con procedimientos restrictivos, la técnica en esa época se llamó Gastroplastía Vertical en Banda Anillada, técnica quirúrgica que me llevó a ganar el premio Kaelin por ser el primer cirujano en realizarla en el Perú. Con el pasar de algunos años,  debido a que los pacientes reganaban un poco del peso perdido se vuelve a procedimientos mixtos y se dejan de lado los procedimientos puramente restrictivos. Estos procedimientos mixtos a los que nos referimos tienen una función restrictiva y una acción de exclusión de cierta porción intestinal que tiene por finalidad disminuir el área de absorción del tubo digestivo, algunos ejemplos son las derivaciones biliopancreáticas, by pass gástricos y los switch duodenales y que con la aparición de la laparoscopia en el mundo algunas de estas técnicas se están y las estamos reproduciendo por esta vía.

Sin embargo, luego de diversos estudios y el afán de encontrar la técnica quirúrgica ideal para la obesidad a través de los tres factores fundamentales; la pérdida del sobrepeso, la incidencia de complicaciones y el porcentaje de reganancia de peso, la tendencia actual es de simplificar lo que se deba hacer de acuerdo al paciente y se considera por muchos que una manga gástrica, que es un procedimiento puramente restrictivo es una buena opción, como el primer paso, por la relativa baja complejidad del procedimiento, lo que hace que exista menos probabilidad de complicaciones. Por ser un procedimiento puramente restrictivo los controles en el post operatorio son más simples, es raro que se presenten complicaciones nutricionales, pero pueden presentarse sobre todo en pacientes que se pierden en el seguimiento post operatorio. En otras palabras es una operación con baja incidencia de complicaciones y de mortalidad y es una opción excelente incluso para pacientes de alto riesgo que no son candidatos para otras técnicas quirúrgicas de obesidad. Además las cifras muestra que luego de una operación de manga gástrica se produce la resolución de muchas comorbilidades (enfermedades asociadas a la obesidad) incluyendo la diabetes tipo 2.

En cuanto a las técnicas mixtas, no es que se estén dejando de lado, para nada. Aún son técnicas vigentes que están indicadas en casos especiales de obesidad según demuestran los estudios actuales. Se ha demostrado que las derivaciones biliopancreáticas y los switch duodenales presentan una mayor pérdida de sobrepeso en pacientes superobesos (IMC mayor de 50) y un mejor control de enfermedades asociadas comparado con los pacientes sometidos al bypass gástrico.

En conclusión, aún no me atrevería a seleccionar una técnica quirúrgica como el ¨Gold Standard¨ pero si podría afirmar que actualmente la Manga Gástrica es una opción que cada día repunta en el campo de las Cirugías Bariátricas a pesar de que existe un riesgo de reganancia de peso. 

viernes, 20 de abril de 2012

BENEFICIOS DE LA CIRUGÍA DE OBESIDAD

En la consulta diaria, una de las preguntas más comunes que suelen hacernos nuestros paccientes con problemas de obesidad es: ¿Cuáles son los beneficios con la cirugía de obesidad aparte de bajar de peso?

Esta es una pregunta sumamente abierta y simpática de responder para nosotros los cirujanos bariátricos en consulta pues nos permite explayarnos y al mismo tiempo interactuar profundamente con los pacientes pudiendo conocerlos mejor pues si bien es cierto todos los pacientes de alguna manera se verán beneficiados, unos más que otros, dependiendo de lo que presenten además de la obesidad y de como reaccione su propio cuerpo a la cirugía y al nuevo cambio de vida.

Antes de mencionar los beneficios de groso modo es importante dividirlos en 3 categorias:

1. Enfermedades Concomitantes
2. Trastornos Psicologicos
3. Tratornos en la vida cotidiana


1. Enfermedades Concomitantes

La obesidad como ya muchos saben, es una condición que casi siempre viene acompañada de otra enfermedad pues predispone a la aparición de estas. Las más frecuentes son la Diabetes, la Hipertensión Arterial, los Trastornos Respiratorios como Apnea del Sueño y los Trastornos Musculo-Esqueléticos como la Artrosis.
Luego de la Cirugía de Obesidad, con las técnicas que nosotros recomendamos, comienza la reducción del peso de forma progresiva y al mismo tiempo la desaparición de estas enfermedades.
En el caso de la Diabetes está claramente demostrado que se mejora la sensibilidad a la insulina a través de las mediciones de la misma en sangre y en la disminución de los niveles de glucosa a valores normales, sin embargo aún no se conoce del todo el mecanismo. Este resultado es tan marcado que se ve reflejado en los pacientes cuando se les diminuye la dosis de insulina, o de antidiabeticos orales hasta dejarlos por completo es por este motivo que incluso algunas agrupaciones médicas internacionales mencionan que la cirugía de obesidad también conocida como cirugía bariátrica podría ser considerada como una opción de tratamiento para aquellos pacientes obesos que presenten Diabetes mal controlada. Incluso algunos galenos practican y defienden ciertas técnicas que difieren discretamente a las utilizadas para la Obesidad Mórbida y que las describen como By -Pass Metabólico.
Es por este motivo que las cirugías que se practican en este tipo de pacientes deberían de ser consideradas dentro de la categoría de Cirugía Bariátrica y Metabólica.
En el caso de los pacientes que además presentan Hipertensión también se ven beneficiados pues al reducir el peso del paciente se corrige el sindrome metabólico (Diabetes + Hipertensión Arterial).

2. Trastornos Psicológicos

Los pacientes que presentan obesidad muchas veces presentan también algún tipo de trastono psicológico. Dentro de los más frecuentes tenemos a los relacionados con el estado de ánimo y de ansiedad. Dentro de los trastornos del estado de ánimo los más comunes son la bipolaridad y la depresión pues son pacientes que suelen muchas veces aislarse de la sociedad llegando a presentar un baja autestima, falta de habilidad que conduce finalmente a este tipo de trastorno psicologicos. Por otro lado los trastornos más frecuentes relacionados a la ansiedad son la ansiedad generalizada y la fobia social por el miedo que sienten de exhibirse a las personas de su entorno. Estos trastornos psicologicos se desencadenan o se exacerban cuando el peso aumenta sin embargo luego de la cirugía y de la reducción progresiva del peso, los trastornos psicológicos tratan de hacer lo mismo, llegando algunos a desaparecer.
Es importante mencionar a nuestros lectores que este tipo de trastono es el que con mayor dificultad lidiamos nosotros como médicos y los pacientes pues la mejora en la mayoría de los casos se da de manera paulatina a través de varias sesiones con profesionales capacitados y no de manera espontánea como muchos creen.

3. Trastornos en la vida cotidiana

Forman parte también de las pacientes obesos y muchas veces están relacionados a la consecuencia de una enfermedad concomitante orgánica o de algún trastorno psicológico como por ejemplo las limitaciones que presentan algunos pacientes con respecto a sus vidas sentimentales, el encontrar una pareja, en lo que respecta a su vida sexual debido a su aspecto físico e incluso por el olor característico que emiten y la facilidad de sudar, dificultad para conseguir empleos, problemas relacionados al sueño con tendencia a quedarse dormidos en cualquier lugar, incluso para comprar ropa pues las tallas muchas veces son un poco pequeñas a pesar de ser XL o XXL. Probablemente muchos de los que están siguiendo esta lectura podrán ir deduciendo sus propios problemas y las trabas con las que se encuentran en sus vidas cotidianas. Pero luego de la cirugía de obesidad, dichos trastornos deberían de desaparecen al poco tiempo y solo unos pocos demoran en desaparecer, sobretodo los relacionados o consecuentes de los problemas psicologicos que presentan nuestros pacientes.



lunes, 25 de octubre de 2010

¿EXISTE UNA OPERACIÓN IDEAL PARA TODOS LOS OBESOS?

Es una pregunta muy interesante y a la vez muy amena para contestar.
Se deben de tener en cuenta varios aspectos que pasamos a detallar:

- Pensar en el resultado que se desea obtener a corto y a largo plazo
- Evaluar el riesgo que asume el paciente para conseguir el resultado deseado
- Considerar el tiempo del que se dispone para efectuar el acto quirúrgico
- Determinar cual es el nivel de compromiso y como es que el paciente va a colaborar luego del cambio que se efectuará en su tubo digestivo.

Sabemos por estudios de medicina basada en evidencia que los mejores reslutados en las cirugías de obesidad se obtienen de las técnicas mixtas, es decir de aquellas operaciones en donde se ejecutan los dos principios en los que se basa la cirugía bariátrica; de una lado se hace algún tipo de componente restrictivo y de otro lado se realiza algún procedimiento que produzca mala absorción por medio de la exclusión de asas intestinales.

Cuando se habla de restricción se menciona cuanto se va a achicar el estómago o bolsa gástrica, hay algunos procedimientos que dejan una bolsa sumamente pequeña (40 centímetros cúbicos) y hay otros que dejan una bolsa algo más grande con capacidad de almacenar hasta 200 centímetros cúbicos. En lo que concierne a la exclusión de una parte del tubo digestivo, para un mejor entendimiento del lector, preferimos utilizar el término de cuánto de asa alimenticia se va a preservar, osea cuanto de capacidad de absorción va a tener el paciente luego de la modificación en su tubo digestivo.




Para responder a la pregunta planteada al inicio, hay que tener en cuenta dos aspectos importantes; el primero sobre todo es un correcto entendimiento de que todos tenemos longitudes diferentes en el tubo digestivo y que ninguna persona es igual a la otra por lo que la oscilación del tamaños varía entre 4 a 7 metros de asas delgadas intestinales. Lo recalcamos puesto que con esa base biológica científica se entiende el porqué en algunos pacientes se va a obtener un mejor resultado que en otros.

El siguiente punto importante que contribuye a obtener mejores resultados es que hay pacientes que colaboran mejor que otros sobre la dieta que deben de seguir y que acuden a sus controles de manera regular permitiendo ser evaluados de forma constante para poder subsanar, en caso se presentara, cualquier incoveniente de manera oportuna.


Para aquellos pacientes que desean tener mínimos riesgo en este tipo de cirugía, con la obtención de una baja de peso considerable en el corto tiempo pero con la posibilidad de reganancia de peso a largo plazo: Una manga gástrica es la técnica de elección.

Para el caso de un paciente que desea tener bastante baja de peso al corto y largo plazo con mínima posibilidad de reganancia de peso el tiempo, un procedimiento mixto como bypass gástrico o switch duodenal es la más recomendable a pesar de que existe un riesgo mayor.


Estos temas se conversan, se explican y se deciden personal y conjuntamente con el paciente en la consulta antes de ser operados.



lunes, 19 de julio de 2010

REGANANCIA DE PESO DESPUES DE UN BYPASS GÁSTRICO

Hace pocos días acudió a consulta una mujer de 37 años de edad, según refería había sido sometida a un bypass gástrico hace 5 años y logró bajar 30 kilos, el motivo de su consulta era que había recuperado 20 kilos. Ella me comento que no hace ninguna dieta y que inicialmente se llenaba con facilidad pero que gradualmente ha ido obteniendo más capacidad para comer, incluso se puede acabar actualmente una hamburguesa doble.
Es un caso muy especial que me generó mucha intriga y es por esta razón que me impulsó a compartirla con mis lectores.

¿POR QUE SE RECUPERA PESO DESPUES DE UN BYPASS?
Muchos se estarán preguntando ¿porque si la paciente bajo 30 kilos con el bypass recupero luego de 5 años 20 kilos? ¿Se puede recuperar peso después de un bypass?
Estadísticamente se sabe que un porcentaje aún no especificado de los pacientes que son sometidos a cirugía de bypass, a largo plazo (más de 5 años) recuperan un buen porcentaje del peso que perdieron inicialmente. La principal razón: falta de compromiso del paciente.
Lo ideal y lo que se busca con una cirugia bariatrica, cualquiera que sea, es que se acompañe siempre de un nuevo regimen de alimentación previamente discutido con su medico. En otras palabras, una cirugía de obesidad es una herramienta que se implementa en el organismo del paciente para facilitar la perdida del exceso de peso. Esta nueva herramienta, como cualquier otra, requiere de un cuidado especial por parte del usuario (en este caso es el paciente) quien si debera de mantener una alimentacion balanceada mas no una dieta estricta, y debera asistir a controles medicos obligatorios.
Lo que se quiere lograr finalmente es que el paciente operado adquiera un nuevo estilo de vida, evitando los malos habitos como las comilonas, comida chatarra, exceso de chocolates y el alcohol que podrian contribuir posteriormente a la reganancia del peso perdido en un inicio. Podemos considerar en todo caso que una cirugia de obesidad es el primer paso mas no el unico que se necesita para bajar el exceso de peso en el paciente con obesidad.

¿ES UNA CIRUGÍA MAL HECHA?
Lo ideal para obtener un buen resultado en este tipo de cirugía (bypass) es que la bolsa gástrica del estómago funcional sea de hasta 40 cc. y que la salida de esa pequeña bolsa gástrica sea de hasta 12 milímetros. Es importante mencionar que puede que la cirugía haya tenido estas medidas luego de la operación pero que con el tiempo y con la falta de cuidado del nuevo sistema digestivo implementado en la paciente, se hayan ido perdiendo. Por consiguiente los exámenes son necesarios para evaluar la bolsa gástrica y la salida, lo que significa solicitar un estudio radiográfico de contraste del tubo digestivo alto, así como una endoscopia alta.

¿QUE MOSTRARON LOS RESULTADOS?
Los estudios demostraron que la bolsa gástrica es pequeña y la salida de dicha bolsa es de 20 milímetros, 8 más del tamaño ideal, lo que permite un fácil vaciamiento del estómago al asa intestinal y por lo tanto produce una sensación de hambre mas rapida, la necesidad de comer y se ve obligado el paciente a comer más seguido. Ademas, otro factor muy importante que contribuye a reganar el peso perdido es el tipo de alimentacion que actualmente presenta nuestra paciente, con comidas chatarras, dulces y golosinas y alcohol. Mejor dicho la paciente no mantiene la alimentación saludable que habia adquirido al inicio luego de la cirugia y es en ese momento donde se pierde el equilibrio logrado y sucede lo que nos refiere en consulta; la reganancia de peso.

¿QUE SE DEBE HACER CON ESTA PACIENTE?
La paciente tiene 37 de IMC, tiene una obesidad severa actualmente, más no tiene otros factores de riesgo. Esta condicion nos da tiempo para que como primer paso al tratamiento entremos en razon con la paciente y mantengamos una buena relacion medico paciente, suspender ciertos malos hábitos en su dieta, cambiar su estilo de vida, lo que significa comer sano y motivar a realizar actividad física.

¿QUE HACER SI FRACASA LO ANTERIOR O NO ES SUFICIENTE?
Solo si fracasa la dieta y se sigue recuperando peso se puede planear algunas técnicas quirúrgicas de rescate luego de conversación e información estrecha con la paciente sobre los procedimientos a elegir. En estos casos vale mencionar que efectivamente existe un mayor riesgo de complicaciones ya que es un área trabajada, a diferencia de una paciente que por primera vez desea ser intervenida quirurgicamente para una cirugia de obesidad.

miércoles, 5 de mayo de 2010

II Congreso Internacional de Cirugía Bariátrica y Metabólica - Marzo 2010

Ha pasado casi un mes que terminó exitosamente el II Congreso Internacional de Cirugía Bariátrica y Metabólica que organizó el capítulo Peruano de IFSO (INTERNATIONAL FEDERATION SURGERY OBESITY), en el estuvieron participando 2 profesores mundialmente reconocidos ellos son el Dr. Fobi, presidente actual de IFSO, así como el Dr. Oria, ambos pioneros en sus campos.



Al Dr. Fobi la historia lo recordará por las 2 innovaciones que hizo al bypass gástrico; fue el que describió una gastrostomía de descarga en el estómago que se excluye como parte del procedimiento rutinario de un bypass, además describió la colocación de un anillo en la salida de la anastomosis gastro-yeyunal para evitar que se distienda, ambos procedimientos son aceptados y algunos cirujanos lo hacen de rutina otros no lo hacen. También describió un alargamiento en el asa alimentaria ya que inicialmente el bypass original solo excluía el duodeno y 70 centímetros de yeyuno, actualmente el largo del asa intestinal mide hasta 2 metros dejando el procedimiento algo más mal absortivo.


Al Dr. Oria se le recuerda como el creador del sistema BAROS que es un sistema de puntuación para saber el grado de satisfacción que tiene el paciente después de haberse sometido a un procedimiento de Cirugía bariátrica, en dicho sistema no solo se mide el porcentaje de baja de peso, también se mide la calidad de vida que lleva la paciente, así como la existencia de complicaciones, el cambio en la vida del paciente y como acepta o rechaza ese tipo de vida el propio paciente.


En dicho Congreso fui invitado a participar como ponente y de dirigir el tema acerca de la operación de ¨Switch o Cruce Duodenal, sus beneficios y complicaciones¨ pues la experiencia y el alto número de pacientes operados me lo permiten. Se recalcó en este tema el porcentaje de perdida del exceso de peso de los pacientes, en su gran mayoría con un IMC mayor de 40, desde el 1er mes de operados y concluía que cerca del 6to mes casi el 85% llegaba a su peso ideal. Otro dato importante que las estadísticas sostuvieron fue que a los 3 años de operados, el 92% de los pacientes mantuvieron su peso ideal. Cifras muy parecidas a las que se mostraron por nuestros invitados extranjeros.

Se revisaron también otros temas, y se evidenció la fuerte tendencia mundial que existe en la actualidad hacía los procedimientos mixtos (bypass o switch duodenal), ya que son los que mejores resultados brindan al corto y largo plazo, asimismo es clara la tendencia que existe en el mundo a realizar la gran mayoría de técnicas por vía laparoscópica cuando se pueda, pues hay técnicas sumamente complejas que se deben realizar por seguridad del paciente en forma abierta.

lunes, 22 de febrero de 2010

UNOS MESES DE TRABAJO EN LA CLÍNICA TEKNON – CENTRO LAPAROSCOPICO DR. BALLESTA, BARCELONA – ESPAÑA. Nov –Dic 2009



En consulta con Dr. Ballesta

Cuando recibí la invitación para hacer una pasantía en el Centro Laparoscópico de Barcelona Dr. Ballesta a fines del 2009, lo adjudiqué como un nuevo reto a superar, había sido invitado para trabajar al lado de nada menos que el pionero de la cirugía Laparoscópica en España; el Dr. Carlos Ballesta López. Siendo ellos conocedores de los dramáticos cambios que ha sufrido la cirugía gracias a los avances en laparoscopía y sabedores que muchas cirugías se pueden efectuar por laparoscopía, solo basta contar con la tecnología adecuada y la experiencia ya ganada con el transcurso del tiempo.

Este centro quirúrgico laparoscópico abarca múltiples campos de cirugía como las operaciones de colon, intestino, hígado, vesícula, estomago y más de las cuales fui participante activo tanto en cirugías como en fines academicos y trabajos de investigación, pero la cirugía laparoscópica de obesidad mórbida fue sin duda alguna la de mayor relevancia y que mayores satisfacciones me brindó pues el perfeccionamiento en nuestras técnicas de laparoscopía avanzada para dichas cirugías de obesidad y los conocimientos y detalles compartidos en el campo quirúrgico directamente desde España, son nuestro mejor respaldo para superarnos a nosotros mismos.



Durante esta experiencia en el Centro Laparoscópico Dr. Ballesta noté que el saber utilizar la tecnología es una combinación de dos elementos; la habilidad del médico y la práctica con gente experimentada, motivo por la que realicé dicha capacitación, para una actualización personal de los avances de la cirugía laparoscópica del primer mundo y así estar con un pie adelante del resto y consolidarnos con mi equipo de cirujanos, como los mejores dentro del campo de cirugía en el Perú.


Una vez finalizada la pasantía solo quedan buenos recuerdos de vivencias muy intensas que solo los que entramos al quirófano en este tiempo las podemos describir, muy impresionado por la tecnología de punta con la que trabajan en Clínica Teknon. La habilidad para solucionar muchos problemas solamente por laparoscopía, lo que nos muestra de la tremenda capacidad de resolución de dicho centro.


Algo a detallar es que luego de haber intervenido quirurgicamente a pacientes a través de éste procedimiento, he evidenciado pacientes recién operados pasarse ellos mismos de la mesa de operaciones a su cama de cuarto, las evoluciones que son favorables, en la gran mayoría de casos, son espectaculares y en ocasiones dependiendo del tipo de cirugía que se somete el paciente, a la semana ya están de regreso en el trabajo.






En sala con el Dr. Ballesta

¨Aquella frase que escuchamos en las aulas universitarias de medicina es muy cierta; cuando se acaba de estudiar la carrera, se empiezan a estudiar las actualizaciones y estas nunca acaban a menos que uno decida acabarlas, a mis años sigue y seguirá siendo mi principal motivación¨.