lunes, 25 de octubre de 2010

¿EXISTE UNA OPERACIÓN IDEAL PARA TODOS LOS OBESOS?

Es una pregunta muy interesante y a la vez muy amena para contestar.
Se deben de tener en cuenta varios aspectos que pasamos a detallar:

- Pensar en el resultado que se desea obtener a corto y a largo plazo
- Evaluar el riesgo que asume el paciente para conseguir el resultado deseado
- Considerar el tiempo del que se dispone para efectuar el acto quirúrgico
- Determinar cual es el nivel de compromiso y como es que el paciente va a colaborar luego del cambio que se efectuará en su tubo digestivo.

Sabemos por estudios de medicina basada en evidencia que los mejores reslutados en las cirugías de obesidad se obtienen de las técnicas mixtas, es decir de aquellas operaciones en donde se ejecutan los dos principios en los que se basa la cirugía bariátrica; de una lado se hace algún tipo de componente restrictivo y de otro lado se realiza algún procedimiento que produzca mala absorción por medio de la exclusión de asas intestinales.

Cuando se habla de restricción se menciona cuanto se va a achicar el estómago o bolsa gástrica, hay algunos procedimientos que dejan una bolsa sumamente pequeña (40 centímetros cúbicos) y hay otros que dejan una bolsa algo más grande con capacidad de almacenar hasta 200 centímetros cúbicos. En lo que concierne a la exclusión de una parte del tubo digestivo, para un mejor entendimiento del lector, preferimos utilizar el término de cuánto de asa alimenticia se va a preservar, osea cuanto de capacidad de absorción va a tener el paciente luego de la modificación en su tubo digestivo.




Para responder a la pregunta planteada al inicio, hay que tener en cuenta dos aspectos importantes; el primero sobre todo es un correcto entendimiento de que todos tenemos longitudes diferentes en el tubo digestivo y que ninguna persona es igual a la otra por lo que la oscilación del tamaños varía entre 4 a 7 metros de asas delgadas intestinales. Lo recalcamos puesto que con esa base biológica científica se entiende el porqué en algunos pacientes se va a obtener un mejor resultado que en otros.

El siguiente punto importante que contribuye a obtener mejores resultados es que hay pacientes que colaboran mejor que otros sobre la dieta que deben de seguir y que acuden a sus controles de manera regular permitiendo ser evaluados de forma constante para poder subsanar, en caso se presentara, cualquier incoveniente de manera oportuna.


Para aquellos pacientes que desean tener mínimos riesgo en este tipo de cirugía, con la obtención de una baja de peso considerable en el corto tiempo pero con la posibilidad de reganancia de peso a largo plazo: Una manga gástrica es la técnica de elección.

Para el caso de un paciente que desea tener bastante baja de peso al corto y largo plazo con mínima posibilidad de reganancia de peso el tiempo, un procedimiento mixto como bypass gástrico o switch duodenal es la más recomendable a pesar de que existe un riesgo mayor.


Estos temas se conversan, se explican y se deciden personal y conjuntamente con el paciente en la consulta antes de ser operados.



lunes, 19 de julio de 2010

REGANANCIA DE PESO DESPUES DE UN BYPASS GÁSTRICO

Hace pocos días acudió a consulta una mujer de 37 años de edad, según refería había sido sometida a un bypass gástrico hace 5 años y logró bajar 30 kilos, el motivo de su consulta era que había recuperado 20 kilos. Ella me comento que no hace ninguna dieta y que inicialmente se llenaba con facilidad pero que gradualmente ha ido obteniendo más capacidad para comer, incluso se puede acabar actualmente una hamburguesa doble.
Es un caso muy especial que me generó mucha intriga y es por esta razón que me impulsó a compartirla con mis lectores.

¿POR QUE SE RECUPERA PESO DESPUES DE UN BYPASS?
Muchos se estarán preguntando ¿porque si la paciente bajo 30 kilos con el bypass recupero luego de 5 años 20 kilos? ¿Se puede recuperar peso después de un bypass?
Estadísticamente se sabe que un porcentaje aún no especificado de los pacientes que son sometidos a cirugía de bypass, a largo plazo (más de 5 años) recuperan un buen porcentaje del peso que perdieron inicialmente. La principal razón: falta de compromiso del paciente.
Lo ideal y lo que se busca con una cirugia bariatrica, cualquiera que sea, es que se acompañe siempre de un nuevo regimen de alimentación previamente discutido con su medico. En otras palabras, una cirugía de obesidad es una herramienta que se implementa en el organismo del paciente para facilitar la perdida del exceso de peso. Esta nueva herramienta, como cualquier otra, requiere de un cuidado especial por parte del usuario (en este caso es el paciente) quien si debera de mantener una alimentacion balanceada mas no una dieta estricta, y debera asistir a controles medicos obligatorios.
Lo que se quiere lograr finalmente es que el paciente operado adquiera un nuevo estilo de vida, evitando los malos habitos como las comilonas, comida chatarra, exceso de chocolates y el alcohol que podrian contribuir posteriormente a la reganancia del peso perdido en un inicio. Podemos considerar en todo caso que una cirugia de obesidad es el primer paso mas no el unico que se necesita para bajar el exceso de peso en el paciente con obesidad.

¿ES UNA CIRUGÍA MAL HECHA?
Lo ideal para obtener un buen resultado en este tipo de cirugía (bypass) es que la bolsa gástrica del estómago funcional sea de hasta 40 cc. y que la salida de esa pequeña bolsa gástrica sea de hasta 12 milímetros. Es importante mencionar que puede que la cirugía haya tenido estas medidas luego de la operación pero que con el tiempo y con la falta de cuidado del nuevo sistema digestivo implementado en la paciente, se hayan ido perdiendo. Por consiguiente los exámenes son necesarios para evaluar la bolsa gástrica y la salida, lo que significa solicitar un estudio radiográfico de contraste del tubo digestivo alto, así como una endoscopia alta.

¿QUE MOSTRARON LOS RESULTADOS?
Los estudios demostraron que la bolsa gástrica es pequeña y la salida de dicha bolsa es de 20 milímetros, 8 más del tamaño ideal, lo que permite un fácil vaciamiento del estómago al asa intestinal y por lo tanto produce una sensación de hambre mas rapida, la necesidad de comer y se ve obligado el paciente a comer más seguido. Ademas, otro factor muy importante que contribuye a reganar el peso perdido es el tipo de alimentacion que actualmente presenta nuestra paciente, con comidas chatarras, dulces y golosinas y alcohol. Mejor dicho la paciente no mantiene la alimentación saludable que habia adquirido al inicio luego de la cirugia y es en ese momento donde se pierde el equilibrio logrado y sucede lo que nos refiere en consulta; la reganancia de peso.

¿QUE SE DEBE HACER CON ESTA PACIENTE?
La paciente tiene 37 de IMC, tiene una obesidad severa actualmente, más no tiene otros factores de riesgo. Esta condicion nos da tiempo para que como primer paso al tratamiento entremos en razon con la paciente y mantengamos una buena relacion medico paciente, suspender ciertos malos hábitos en su dieta, cambiar su estilo de vida, lo que significa comer sano y motivar a realizar actividad física.

¿QUE HACER SI FRACASA LO ANTERIOR O NO ES SUFICIENTE?
Solo si fracasa la dieta y se sigue recuperando peso se puede planear algunas técnicas quirúrgicas de rescate luego de conversación e información estrecha con la paciente sobre los procedimientos a elegir. En estos casos vale mencionar que efectivamente existe un mayor riesgo de complicaciones ya que es un área trabajada, a diferencia de una paciente que por primera vez desea ser intervenida quirurgicamente para una cirugia de obesidad.

miércoles, 5 de mayo de 2010

II Congreso Internacional de Cirugía Bariátrica y Metabólica - Marzo 2010

Ha pasado casi un mes que terminó exitosamente el II Congreso Internacional de Cirugía Bariátrica y Metabólica que organizó el capítulo Peruano de IFSO (INTERNATIONAL FEDERATION SURGERY OBESITY), en el estuvieron participando 2 profesores mundialmente reconocidos ellos son el Dr. Fobi, presidente actual de IFSO, así como el Dr. Oria, ambos pioneros en sus campos.



Al Dr. Fobi la historia lo recordará por las 2 innovaciones que hizo al bypass gástrico; fue el que describió una gastrostomía de descarga en el estómago que se excluye como parte del procedimiento rutinario de un bypass, además describió la colocación de un anillo en la salida de la anastomosis gastro-yeyunal para evitar que se distienda, ambos procedimientos son aceptados y algunos cirujanos lo hacen de rutina otros no lo hacen. También describió un alargamiento en el asa alimentaria ya que inicialmente el bypass original solo excluía el duodeno y 70 centímetros de yeyuno, actualmente el largo del asa intestinal mide hasta 2 metros dejando el procedimiento algo más mal absortivo.


Al Dr. Oria se le recuerda como el creador del sistema BAROS que es un sistema de puntuación para saber el grado de satisfacción que tiene el paciente después de haberse sometido a un procedimiento de Cirugía bariátrica, en dicho sistema no solo se mide el porcentaje de baja de peso, también se mide la calidad de vida que lleva la paciente, así como la existencia de complicaciones, el cambio en la vida del paciente y como acepta o rechaza ese tipo de vida el propio paciente.


En dicho Congreso fui invitado a participar como ponente y de dirigir el tema acerca de la operación de ¨Switch o Cruce Duodenal, sus beneficios y complicaciones¨ pues la experiencia y el alto número de pacientes operados me lo permiten. Se recalcó en este tema el porcentaje de perdida del exceso de peso de los pacientes, en su gran mayoría con un IMC mayor de 40, desde el 1er mes de operados y concluía que cerca del 6to mes casi el 85% llegaba a su peso ideal. Otro dato importante que las estadísticas sostuvieron fue que a los 3 años de operados, el 92% de los pacientes mantuvieron su peso ideal. Cifras muy parecidas a las que se mostraron por nuestros invitados extranjeros.

Se revisaron también otros temas, y se evidenció la fuerte tendencia mundial que existe en la actualidad hacía los procedimientos mixtos (bypass o switch duodenal), ya que son los que mejores resultados brindan al corto y largo plazo, asimismo es clara la tendencia que existe en el mundo a realizar la gran mayoría de técnicas por vía laparoscópica cuando se pueda, pues hay técnicas sumamente complejas que se deben realizar por seguridad del paciente en forma abierta.

lunes, 22 de febrero de 2010

UNOS MESES DE TRABAJO EN LA CLÍNICA TEKNON – CENTRO LAPAROSCOPICO DR. BALLESTA, BARCELONA – ESPAÑA. Nov –Dic 2009



En consulta con Dr. Ballesta

Cuando recibí la invitación para hacer una pasantía en el Centro Laparoscópico de Barcelona Dr. Ballesta a fines del 2009, lo adjudiqué como un nuevo reto a superar, había sido invitado para trabajar al lado de nada menos que el pionero de la cirugía Laparoscópica en España; el Dr. Carlos Ballesta López. Siendo ellos conocedores de los dramáticos cambios que ha sufrido la cirugía gracias a los avances en laparoscopía y sabedores que muchas cirugías se pueden efectuar por laparoscopía, solo basta contar con la tecnología adecuada y la experiencia ya ganada con el transcurso del tiempo.

Este centro quirúrgico laparoscópico abarca múltiples campos de cirugía como las operaciones de colon, intestino, hígado, vesícula, estomago y más de las cuales fui participante activo tanto en cirugías como en fines academicos y trabajos de investigación, pero la cirugía laparoscópica de obesidad mórbida fue sin duda alguna la de mayor relevancia y que mayores satisfacciones me brindó pues el perfeccionamiento en nuestras técnicas de laparoscopía avanzada para dichas cirugías de obesidad y los conocimientos y detalles compartidos en el campo quirúrgico directamente desde España, son nuestro mejor respaldo para superarnos a nosotros mismos.



Durante esta experiencia en el Centro Laparoscópico Dr. Ballesta noté que el saber utilizar la tecnología es una combinación de dos elementos; la habilidad del médico y la práctica con gente experimentada, motivo por la que realicé dicha capacitación, para una actualización personal de los avances de la cirugía laparoscópica del primer mundo y así estar con un pie adelante del resto y consolidarnos con mi equipo de cirujanos, como los mejores dentro del campo de cirugía en el Perú.


Una vez finalizada la pasantía solo quedan buenos recuerdos de vivencias muy intensas que solo los que entramos al quirófano en este tiempo las podemos describir, muy impresionado por la tecnología de punta con la que trabajan en Clínica Teknon. La habilidad para solucionar muchos problemas solamente por laparoscopía, lo que nos muestra de la tremenda capacidad de resolución de dicho centro.


Algo a detallar es que luego de haber intervenido quirurgicamente a pacientes a través de éste procedimiento, he evidenciado pacientes recién operados pasarse ellos mismos de la mesa de operaciones a su cama de cuarto, las evoluciones que son favorables, en la gran mayoría de casos, son espectaculares y en ocasiones dependiendo del tipo de cirugía que se somete el paciente, a la semana ya están de regreso en el trabajo.






En sala con el Dr. Ballesta

¨Aquella frase que escuchamos en las aulas universitarias de medicina es muy cierta; cuando se acaba de estudiar la carrera, se empiezan a estudiar las actualizaciones y estas nunca acaban a menos que uno decida acabarlas, a mis años sigue y seguirá siendo mi principal motivación¨.




viernes, 15 de enero de 2010

¿SON PELIGROSAS LAS CIRUGÍAS DE OBESIDAD?



"Hay que tener siempre muy en claro que los riesgos de todo acto quirúrgico se deben tomar desde dos ópticas; la del cirujano que planea un determinado acto quirúrgico y del otro lado el paciente con todos sus factores de riesgo que involucra."




Cada paciente tiene su propio riesgo quirúrgico según la edad, estilo de vida, Índice de Masa Corporal y lógicamente a mayor tiempo de enfermedad así como tipos de enfermedades asociadas a la obesidad, el riesgo es mayor.


En todo procedimiento quirúrgico existen factores de riesgo que están dados por el tipo de cirugía a la que se somete y a las condiciones de salud en las que se encuentra un paciente; si por ejemplo tenemos un paciente de más de 50 años con más de 20 años de obesidad que es hipertenso controlado con medicación, si también es diabético y tiene hipo ventilación entonces los factores de riesgo aumentan considerablemente. Una posibilidad de tratamiento de obesidad en estos pacientes de alto riesgo es realizar un procedimiento menos agresivo como primera etapa de su tratamiento de su obesidad; actualmente realizamos la Gastrectomía en Manga (sleeve gastrectomy) conocida como Manga Gástrica, que consiste en seccionar la curvatura mayor del estómago, un procedimiento efectuado por laparoscopía con una recuperación rápida y puede ser de mucha utilidad en aquellos pacientes con factores de riesgo muy elevados puesto que esta técnica ayuda a bajar de peso y por lo mismo ayuda a disminuir los factores de riesgo. En algunos casos, en una segunda instancia, los pacientes que necesiten bajar aún mas de peso se les podría realizar una segunda intervención quirúrgica complementaria a la ya realizada, con la ventaja de tener menor riesgo quirúrgico y mejor resultado.







Gastrectomía en Manga



La mayoría de series mundiales no tienen a sus pacientes seleccionados, son pacientes tomados al azar en forma aleatoria, es decir sin un patrón de edad, sexo, tiempo de enfermedad, factores de riesgo, etc.


Los procedimientos de mayor riesgo, los de mecanismos de acción mixta con restricción y exclusión de un segmento del tubo digestivo, tienen una mortalidad de 1-2% lo que indica que el riesgo es bastante bajo y en el caso de los procedimientos de menor riesgo, como una Manga Gástrica, la tasa de mortalidad es 10 veces menor (0.1%). Lógicamente esto lo debe comunicar el médico tratante al paciente para que sean los dos en conjunto quienes tomen la decisión de cual es el mejor tratamiento a seguir.




La opción de no hacer ningún tipo de tratamiento pese al exceso de peso no la recomendamos pues hay estudios muy serios que confirman la necesidad de efectuar algún tipo de tratamiento y mientras más oportuna sea la intervención los resultados son mejores.




CIRUGÍAS DE OBESIDAD


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En el año 1991 hubo un consenso en el Consejo Nacional de Salud de Norteamérica donde se acordó que todo paciente con un IMC o BMI Índice de Masa Corporal, (Body Mass Index), superior a 40 o superior a 35 KG/M2, con factores de riesgo ( HTA, Diabetes, artrosis, hígado graso, hipoventilación, alteraciones en ciclo menstrual, dislipidemias, coronariopatía, varices de miembros inferiores, apnea de sueño) deberían ser sometidos a algún tipo de cirugía bariátrica, puesto que de no corregirse dichos problemas la calidad de vida que tendrían sería muy mala.




A través de vivencias con pacientes que tienen más de 30 de IMC, sobretodo si son mayores de 45 años, sabemos lo difícil que es para este grupo humano el bajar de peso, por el contrario tienen una tendencia a seguir incrementando su IMC, por lo que sugerimos hacer procedimientos menos agresivos; restrictivos puramente, que tienen la finalidad de ayudarlos a bajar de peso ya que dan buen resultado a corto plazo y son útiles como primer paso hacia la obtención de un peso saludable.






En ese mismo consenso de 1991, los autores no indicaron cual era el mejor método para obtener la baja de peso, puesto que está demostrado que cuando se alcanza ese IMC y además existen factores de riesgo debido a lo complejo de la enfermedad y a lo poco que aún se conocen los complejos procesos multifactoriales que la ocasionan, es imposible el conseguir beneficio sólo con tratamiento médico por lo que se recurre al tratamiento quirurgico.




Dentro de las muchas técnicas quirúrgicas que realizamos actualmente, segun nuestra experiencia recomendamos efectuar técnicas poco agresivas consideradas de simple restricción (Mangas Gastricas) a pacientes con un IMC entre 30 y 40 y técnicas mas complejas consideradas tecnicas mixtas de restriccion y exclusion (Switch o Cruce Duodenal) a pacientes con IMC mayor a 35. Ademas hay que analizar en profundidad una serie de variables como la edad del paciente, tiempo de enfermedad, habitos alimenticios, etc; para finalmente tomar la decision correcta con el paciente para su bienestar.





NOSOTROS COMO INSTITUCION




Iniciamos nuestra experiencia en el campo de la cirugia de obesidad en 1994 y realizabamos lo que se llamaba ¨Gastroplastía Vertical en Banda más Fundoplicatura¨ hasta el año 2003, técnica por la cual ganamos el premio Kaelin en el año 1999.


Desde el año 2002 empezamos a efectuar otros 2 procedimientos; la Gastrectomía en Manga o Manga Gástrica (tecnica restrictiva) y el Switch o Cruce Duodenal (tecnica mixta: restriccion y exclusion). El primero que consiste en disminuir unicamente la bolsa gástrica para producir llenura precoz y el segundo ademas de la Manga gastrica se le realiza una exclusión del intestino proximal que produce menor capacidad de absorcion de ciertos nutrientes. Ambos con excelentes resultados aunque con diferentes beneficios a largo plazo segun el tipo de paciente que es sometido. En el caso del Switch Duodenal se obtienen resultados realmente espectaculares a corto y largo plazo y según estadísticas mundiales es la técnica que mejor calidad de vida brinda al paciente.





Para algunos pacientes de muy alto riesgo quirúrgico el Switch o Cruce Duodenal se puede efectuar en 2 momentos diferentes, primero se hace la Gastrectomia en Manga y una vez que el paciente ha perdido unas 70 a 100 libras de peso se evalúa si requiere la segunda fase de exclusión intestinal biliodigestiva.



Desde 1994 hemos efectuado varios tipos de cirugía bariátrica y hemos realizado mas de 300 intervenciones. Dentro de las pocas complicaciones que se han presentado, hemos encontrado que el mayor denominador de la causa de estas NO ha sido por una falla del aspecto técnico quirúrgico sino mas bien por un inadecuado cumplimiento de la indicaciones de alimentación y los nuevos volúmenes de ingesta que el paciente debe seguir durante el post operatorio, así como por la gran cantidad de factores de riesgo que ellos tienen, lo cual hace que su sistema de cicatrización no este en optimas condiciones.

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" Es muy importante recalcar que el paciente que decide someterse a una cirugia de obesidad, cualquiera que sea, debera seguir al pie de la letra las indicaciones del medico tratante sobre su alimentacion en el post-operatorio. "




Cambios en la calidad de vida luego de la cirugía




Debo decirles que cuando el paciente obtiene una reducción de más del 50% del exceso de peso, en el 95% de los casos se cura la Diabetes tipo 2, presión alta, hígado graso, apnea de sueño, hipo ventilación, se disminuyen o desaparecen los ronquidos, mejoran los problemas venosos profundos como las varices y mejora o elimina otras enfermedades colaterales de la obesidad mórbida.




Tal vez aquellas personas que nunca han sufrido esta enfermedad y las limitaciones que produce en su calidad de vida no tienen idea de la importancia del problema. Sobretodo en el ambito psicosocial pues sufren de alteraciones en su vida sexual, dificultad para vestirse, discriminación en los eventos sociales por el aspecto y alteraciones en su higiene personal y aseo. Para aquellos que sufren las alteraciones antes descritas y la discriminación, al solucionar estos problemas mejora enormemente su calidad de vida, así como su autoestima personal, puesto que se sienten insertados en una sociedad que hoy en dia le rinde culto a la "flacura".





¨Si ponemos en una balanza los riesgos de la operación, que ahora son pocos y controlados, y el seguir viviendo con obesidad mórbida con todo lo que esto significa en enfermedades, es más seguro optar por la operación ya que dará al paciente una expectativa de vida normal y con una calidad excelente, contrariamente a seguir con la obesidad mórbida con la que tendrán una expectativa de vida mucho más corta y además de las alteraciones psicosociales.¨


Dr. Adolfo Andres Guevara Figari

Lima- Peru